Kenalog 40mg/ml susp.inj.

KENALOG 40 suspensie injectabila DENUMIREA COMERCIALA Kenalog 40 DCI-ul substantei active Triamcinolonum COMPOZITIA 1 ml suspensie injectabila contine: substanta activa: triamcinolona acetonid 40 mg; excipienti: carmeloza sodica, clorura de sodiu, alcool benzilic, polisorbat 80, apa pentru injectii. FORMA FARMACEUTICA Suspensie injectabila DESCRIEREA MEDICAMENTULUI Suspensie de culoare alba, practic fara particule si conglomerate, cu miros usor de alcool benzilic. GRUPA FARMACOTERAPEUTICA si codul ATC Corticosteroide pentru uz sistemic, simple. Glucocorticoid, H02AB08 PROPRIETATILE FARMACOLOGICE Proprietati farmacodinamice Efectele principale ale triamcinolonei la om sunt asociate cu actiunea glucocorticoida si suprimarea reactiilor inflamatorii. Datorita efectului glucocorticoid are loc intensificarea gluconeogenezei si reducerea utilizarii glucozei în tesuturi. Are loc accelerarea metabolismului proteic si diminuarea sintezei de proteine, desi efectul general asupra echilibrului azotat depinde de alti factori, inclusiv regimul alimentar, doza si durata tratamentului. Bilantul azotat negativ se poate dezvolta la doze de 12- 14 mg pe zi. Lipidele sunt metabolizate cu depozitarea lor la nivelul umerilor, fetei, abdomenului. Triamcinolona poseda activitate mineralocorticoida neglijabila. În timpul tratamentului cu corticosteroizi numarul de eritrocite si neutrofile creste; numarul de eozinofile, bazofile si limfocite scade, precum si masa de tesut limfoid. Corticosteroizii previn sau suprima semnele initiale ale procesului inflamator, de exemplu hiperemia, sensibilitatea, caldura locala, edemul, si, de asemenea, mai târziu sechele inflamatorii, care includ proliferarea fibroblastilor si depozitarea colagenului. Proprietati farmacocinetice Absorbtie si distributie Administrarea intramusculara a 120 mg triamcinolona acetonid produce concentratii plasmatice maxime cuprinse între 44 si 54 mcg/100 ml de la 8 pâna la 10 ore, care se reduc la 8,9 mcg/100 ml peste 72 ore de la administrare. La 3 zile dupa o injectie intraarticulara cantitatea absorbita de triamcinolona acetonid constituie de la 58% pâna la 67%. Compararea ariei de sub curba concentratie-timp 2 (ASC) dupa administrarea intraarticulara si intramusculara indica faptul, ca absorbtia este completa în cazul ambelor cai de administrare. Biotransformare Similar prednisonului, triamcinolona este metabolizata, probabil, pe cale hepatica. Mai putin de 15% din medicament este excretat sub forma nemodificata în urina. Dupa absorbtia percutanata, corticosteroizii topici se comporta similar corticosteroizilor sistemici, adica metabolizarea are loc în principal în ficat. Au fost identificati 3 metaboliti ai triamcinolonei acetonid, iar modelul metabolic este similar pentru toate cele trei cai de administrare. Metabolitii de baza includ 6-betahidroxitriamcinolona acetonid, 21-carboxi-6-beta-hidroxitriamcinolona acetonid, si 21-carboxitriamcinolona acetonid. Eliminare În studiile clinice farmacocinetice nu a fost dovedit faptul, ca administrarea de corticosteroizi topici conduce la o absorbtie sistemica suficienta pentru a produce cantitati detectabile în laptele matern. Corticosteroizi sistemici sunt excretati în laptele matern în cantitati insuficiente pentru a putea actiona asupra sugarului. Dupa o doza intramusculara de 40 mg triamcinolona acetonid, radioactivitatea excretata în urina constituie 12,5% din doza administrata. Dupa administrarea perorala în doza 32 mg a fost observata o durata a excretiei urinare a triamcinolonei de 4 zile la un pacient si de 5 zile la alt pacient. Dupa o singura administrare intramusculara a triamcinolonei acetonid în doza de 80 mg nivelurile urinare au fost detectabile timp de pâna la 7 zile la 2 pacienti si de pâna la 11 zile la un pacient. Dupa absorbtia sistemica corticosteroizii topici si metabolitii lor inactivi sunt excretati într-o masura mica în bila. Timpul de înjumatatire plasmatica a triamcinolonei orale este de la 2 pâna la mai mult de 5 ore. Proprietatile farmacocinetice sunt dependente de doza. Dupa doza de 5 mg/kg media timpului de înjumatatire constituie 85 de minute, dupa doza de 10 mg/kg - 88 minute. Clearance-ul total constituie 61,6 l/ ora în cazul administrarii dozei 5 mg/kg si 48,2 l/h pentru doza 10 mg/kg, cu o diferenta semnificativa statistic. Farmacocinetica triamcinolonei si esterului sau fosfat au fost studiate dupa injectarea intravenoasa în doze de 5 mg/kg si 10 mg/kg. La un grup de pacienti triamcinolona acetonid a fost administrat în doza 80 mg. INDICATII TERAPEUTICE Triamcinolona acetonid este recomandata pentru tratamentul urmatoarelor maladii si stari patologice: - Stari alergice: rinita alergica sezoniera si perena, astm bronsic, dermatita atopica si de contact, reactii alergice la medicamente, boala serului. În cazul reactiilor alergice corticosteroizii nu sunt recomandati pentru tratamentul fazei acute, cu toate acestea, se recomanda pentru prevenirea fazei tardive a reactiei. - Afectiuni reumatice: în calitate de terapie adjuvanta si de scurta durata în guta acuta; spondilita anchilozanta nespecifica acuta, bursita, epicondilita, osteoartrita post-traumatica, artrita psoriazica si sinovita în caz de osteoartrita. - Maladii dermatologice: dermatita herpetiforma buloasa, dermatita exfoliativa, eritem multiform sever, psoriazis sever, dermatita seboreica severa, eczema, dermatita atopica, lupus discoid, dermatita de contact, alopecia areata, pemfigus si diverse dermatoze acute si cronice. - Maladii oftalmologice: oftalmie simpatica, arterita temporala, uveite, stari inflamatorii oculare, refractare la tratamentul cu corticosteroizi topici. - Maladii endocrine: insuficienta adrenocorticala primara si secundara, hiperplazie adrenala congenitala, hipercalcemie asociata cancerului, tiroidita aseptica. - Maladii gastrointestinale: exacerbarea acuta a enteritei regionale (maladia Crohn) si colitei ulceroase. - Maladii respiratorii: berilioza, sindromul Loeffler, sarcoidoza simptomatica, tuberculoza diseminata (în asociere cu terapie antituberculoasa adecvata). - Alte maladii: scleroza multipla (corticosteroizii sunt utilizati pentru tratamentul exacerbarii acute a sclerozei multiple. Corticosteroizii reduc durata exacerbarii bolii, dar nu opresc progresia maladiei). DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE Regimul de dozare este variabil si trebuie stabilit individual, în functie de tipul maladiei si raspunsul pacientului la tratament. Pentru a gestiona maladia trebuie utilizate doze minime eficiente de corticosteroizi, iar atunci când este posibila o reducere a dozei, aceasta trebuie realizata treptat. Dozele trebuie stabilite în functie de dimensiunile articulatiei afectate, evolutia maladiei si raspunsul pacientului la tratament. Rezultatele terapeutice sunt anticipate în 2-3 saptamâni. Cu toate acestea, pot fi necesare mai mult de 6 saptamâni de tratament, înainte ca efectele benefice finale sa fie observate. Kenalog 40 nu trebuie administrat intravenos! Administrarea intramusculara Kenalog 40 poate fi administrat intramuscular în doza 40-80 mg. Doza initiala recomandata pentru adulti si copii cu vârsta peste 12 ani constituie 60 mg. Daca se considera necesar, pot fi administrate 100-120 mg la o priza. Doza initiala recomandata pentru copii cu vârsta între 6 si 12 ani este de 0,03-0,2 mg/kg intramuscular, la intervale de 1-7 zile. Administrarea intramusculara de Kenalog 40 poate substitui adesea terapia orala initiala. Doza trebuie injectata profund la nivelul muschiului fesier. In general, se poate anticipa ca o doza unica parenterala va fi suficienta pentru controlul timp de la 4-7 zile pâna la 3-4 saptamâni a maladiei. O doza unica de 40-60 mg poate produce remisiunea simptomelor pe tot parcursul sezonului la pacientii cu febra de fân sau astm bronsic provocat de polen. Acest mod de administrare poate oferi efecte benefice, de exemplu, în astm bronsic, dar poate fi asociat cu reactii adverse de tip febril, tipice pentru administrarea cronica a corticosteroizilor. Administrarea intra-articulara Triamcinolona acetonid în prezent este foarte rar utilizata pentru tratamentul sistemic al poliartritei reumatoide; acesta poate fi administrat intra-articular pentru a calma durerea si inflamatia în artrita reumatoida, artrita gutoasa (guta), artrita psoriazica si osteoartrita. Pacientii trebuie avertizati sa evite suprasolicitarea articulatiilor dupa atingerea ameliorarii simptomelor. Injectiile intra-articulare repetate efectuate un timp îndelungat pot provoca destructii articulare severe si necroza osului. Dozele uzuale de triamcinolona acetonid pentru administrare intra-articulara la adulti constituie 5-10 mg în cazul afectarii articulatiilor mici si de 20-60 mg în cazul afectarii articulatiilor mai mari. Cu toate acestea, în cazul afectarii articulatiilor mici au fost folosite cu succes dozele de la 6 pâna la 10 mg per injectie si 40 mg per injectie în cazul implicarii articulatiilor mari. La injectarea în mai multe articulatii au fost administrate pâna la 80 mg triamcinolona acetonid. Doza initiala recomandata pentru copii cu vârsta între 12 si 18 ani este de 2,5-40 mg. În functie de raspunsul clinic, dozele ulterioare pot fi majorate. Triamcinolona acetonid poate fi administrat local pentru a atenua simptomele bursitei si tendosinovitei. Se recomanda precautie pentru a se asigura ca injectarea se efectueaza în spatiul dintre teaca tendonului si tendon si nu în tendonul în sine, deoarece poate avea loc ruptura acestuia. Doza depinde de marimea articulatiei afectate sau a spatiului sinovial si de gradul de inflamatie. Administrarea intralezionala Doza de triamcinolona acetonid pentru administrare intralezionala variaza, de obicei, între 5 si 10 mg, divizata în cantitati adecvate pentru zona afectata. Doza initiala recomandata pentru copii cu vârsta între 12 si 18 ani este de 2,5-40 mg. În functie de raspunsul clinic, dozele ulterioare pot fi majorate. Suprafetele mari necesita mai multe injectii cu doze mai mici per loc de injectare. De obicei, sunt suficiente 2-3 injectii la fiecare 2-3 saptamâni. Administrarea intralezionala este adecvata pentru tratarea leziunilor mari, de exemplu, psoriazis si alopecia areata. Instructiuni privind modul de manipulare a suspensiei injectabile Corticosteroizii pentru administrare intralezionala pot fi diluati cu apa pentru injectii sau solutie clorura de sodiu 0,9%. Înainte de injectare corticosteroizii pentru administrare intralezionala pot fi amestecati cu urmatoarele anestezice: solutie clorhidrat de lidocaina 1% sau 2% sau solutie clorhidrat de procaina 1%. Suspensia preparata trebuie utilizata imediat; cantitatile neutilizate trebuie aruncate. Copii Administrarea intramusculara a triamcinolonei acetonid la copii cu vârsta sub 6 ani, intra-articulara sau intralesionala la copii cu vârsta sub 12 ani nu este recomandata, cu exceptia prezentei indicatiilor terapeutice absolute. În timpul tratamentului trebuie monitorizate cu atentie cresterea si dezvoltarea copilului. Insuficienta renala Nu este necesara ajustarea dozei. Insuficienta hepatica În insuficienta hepatica severa tratamentul trebuie initiat cu doze reduse în jumatate, deoarece efectul corticosteroizilor poate fi potentat la acesti pacienti. REACTII ADVERSE Reactiile adverse, care pot aparea în timpul tratamentului cu Kenalog 40, sunt clasificate conform conventiei MedDRA în functie de frecventa: - foarte frecvente (≥1/10); - frecvente (≥1/100 si <1/10); - mai putin frecvente (≥1/1000 si <1/100); - rare (≥1/10000 si <1/1000); - foarte rare (<1/10000); - cu frecventa necunoscuta (care nu poate fi estimata din datele disponibile) În cadrul fiecarei grupe de frecventa reactiile adverse sunt prezentate pe sisteme de organe, în ordinea descrescatoare a severitatii. Investigatii diagnostice: mai putin frecvente – majorarea nivelului seric al colesterolului total, LDH-colesterolului, trigliceridelor. Tulburari cardiace: foarte rare, cu frecventa necunoscuta – diminuarea functiei cardiace. Tulburari hematologice si limfatice: rare – granulocitoza, limfopenie, monocitopenie. Tulburari ale sistemului nervos: mai putin frecvente – cefalee, hipertensiune intracraniana benigna (pseudo-tumoare cerebrala). Tulburari oculare: mai putin frecvente – cataracta subcapsulara posterioara, glaucom, lezarea nervului optic cu edem al papilei (în asociere cu pseudo-tumoare cerebrala). Tulburari respiratorii, toracice si mediastinale: frecvente - disfonie, senzatie de uscaciune si iritatie în gât (dupa utilizarea de corticosteroizi inhalatorii); rare – activarea tuberculozei pulmonare. Tulburari gastrointestinale: frecvente – xerostomie; mai putin frecvente - ulcer duodenal (inclusiv hemoragie gastrointestinala). Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat: frecvente – eruptii cutanate acneiforme, petesii, echimoze, eritem facial, atrofia pielii, hirsutism, afectarea vindecarii plagilor, transpiratie excesiva, strii, teleangectazii, subtierea pielii; foarte rare, cu frecventa necunoscuta – dermatite. Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv: frecvente – miopatie, osteonecroza (ponderea pierderii tesutului osos este cea mai mare pe parcursul primelor 6 luni de tratament). Tulburari endocrine: frecvente – retentie de sodiu, ce conduce la hipokaliemie, supresia adrenosuprarenalelor, sindrom Cushing, retentia cresterii în copilarie, diabet zaharat, hipoglicemie. Tulburari metabolice si de nutritie: rare – porfirie. Infectii si infestari: mai putin frecvente – candidoza oro-faringiana; foarte rare, cu frecventa necunoscuta – necroza septica (în special la pacientii cu lupus eritematos sistemic sau artrita reumatoida). Tulburari generale si la nivelul locului de administrare: foarte rare, cu frecventa necunoscuta – necroza avasculara, depigmentarea locala a pielii, atrofie cutanata, leziuni ale tendoanelor la administrarea locala. Tulburari ale sistemului imunitar: foarte rare, cu frecventa necunoscuta – reactii alergice (inclusiv eruptii cutanate, urticarie, spasm bronsic, stop respirator, reactii anafilactice). Tulburari ale organelor de reproducere si ale sânului: frecvente – tulburari menstruale, simptome vasomotorii. Tulburari psihice: mai putin frecvente – sedare, depresie, insomnie, modificari de personalitate; rare – halucinatii (apar în saptamâna 1 sau 2 de tratament), psihoza (simptomele variaza în diferite perioade de timp între schizofrenie si manie sau delir). La aparitia reactiilor adverse severe tratamentul se va suspenda. CONTRAINDICATII Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti. Corticosteroizi parenterali si orali sunt contraindicati în infectiile fungice sistemice. Corticosteroizi intramusculari sunt contraindicati în purpura trombocitopenica idiopatica. Alte contraindicatii sunt relative si depind de avantajul anticipat al duratei planificate a tratamentului si modului de administrare, de exemplu, administrare sistemica vis-avis de cea topica. Exista mai multe atentionari si masuri de precautie, decât contraindicatii. Inflamatie activa Corticosteroizii pot reduce raspunsul la infectii si pot activa sau exacerba infectia locala sau sistemica, infectiile fungice sistemice sau infectiile active, necontrolate de antimicrobiene, tuberculoza latenta sau vindecata. Diabet zaharat În timpul tratamentului cu corticosteroizi boala poate deveni mai dificil de controlat. Osteoporoza La administrarea pe termen lung a corticosteroizilor osteoporoza se poate exacerba, în special la persoanele în vârsta; exista pericol de colaps vertebral. Miopatie Antecedentele de miopatie proximala indusa de corticosteroizi servesc drept contraindicatii, deoarece reprezinta un risc deosebit pentru aparitia acestui efect nedorit, în special asociat triamcinolonei. Miopatia, de obicei, dispare în câteva luni dupa suspendarea corticosteroizilor. Copii prezinta cel mai mare risc de aparitie a acestui efect advers. Ulcer peptic Ulcerul peptic este usor de asociat cu utilizarea corticosteroizilor si exista risc de hemoragie sau perforatie. Pacientii tratati concomitent cu antiinflamatoare nesteroidiene sunt în special expusi acestui risc. Psihoza Administrarea acestui medicament poate creste riscul de sinucidere, în special la pacientii cu antecedente de paranoia sau depresie. Vindecarea plagilor Vindecarea trenanta a plagilor poate prezenta importanta la pacientii cu anastomoza intestinala recenta. Vaccinare Pacientii tratati cu corticosteroizi nu trebuie vaccinati contra variolei. Alte tipuri de vaccinari, de asemenea, nu ar trebui efectuate, în special la pacientii care administreaza doze mari de corticosteroizi, deoarece pot sa apara complicatii neurologice sau raspuns în anticorpi insuficient. Administrarea intramusculara a triamcinolonei acetonid la copii sub vârsta de 6 ani, intra-articulara sau intralezionala la copii sub 12 ani nu este recomandata, decât daca exista indicatii terapeutice absolute. Administrarea corticosteroizilor topici este (relativ) contraindicata în: - leziuni cutanate, cum ar fi impetigo, tinea corporis si herpes simplex, - copii nou-nascuti, - acnee vulgara, - acnee rozacee, - ulcere gravitationale. SUPRADOZARE Au fost raportate cazuri rare de supradozaj acut sau deces ca urmare a supradozajului acut cu corticosteroizi. Simptome: supradozarea poate determina dezvoltarea majoritatii reactiilor adverse, în principal a sindromului Cushing, dar, de obicei, numai dupa câteva saptamâni de administrare în doze foarte mari. Tratament: nu se cunoaste un antidot specific. Tratamentul este simptomatic si de sustinere. Hemodializa nu accelereaza în mod considerabil eliminarea triamcinolonei din organism. ATENTIONARI SI PRECAUTII SPECIALE DE UTILIZARE Kenalog 40 nu trebuie administrat intravenos. Deoarece complicatiile aparute în timpul tratamentului cu glucocorticoizi (inclusiv triamcinolon) depind de marimea dozei si durata tratamentului, trebuie efectuata o evaluare a raportului risc/beneficiu în ceea ce priveste doza si durata tratamentului pentru fiecare caz în parte si trebuie luata o decizie referitor la utilizarea regimului de administrare zilnica sau intermitenta. Pacientilor care administreaza terapie cu corticosteroizi, expusi în mod neasteptat la stres puternic, trebuie sa li se indice terapie de sustinere cu corticosteroizi cu actiune rapida, iar doza trebuie majorata înainte, în timpul si dupa situatia stresanta. Insuficienta corticosuprarenaliana poate persista luni întregi dupa suspendarea tratamentului cu corticosteroizi, prin urmare, poate fi nevoie de o terapie de substitutie pentru perioada de stres. Corticosteroizii pot masca semnele de infectie sau scadea rezistenta la infectii. Terapia cu corticosteroizi poate creste riscul de tuberculoza la pacientii cu tuberculoza latenta sau un test cutanat la tuberculina pozitiv (PPD). Administrarea de corticosteroizi în tuberculoza activa trebuie sa fie limitata la cazurile fulminante sau boala diseminata, unde corticosteroizii sunt indicati în asociere cu terapia antituberculoasa corespunzatoare. Corticosteroizii pot creste riscul de infectii grave sau fatale la persoanele expuse la infectii virale, cum ar fi varicela sau rujeola. Pacientii care administreaza tratament cu corticosteroizi nu trebuie sa fie vaccinati. Corticosteroizii trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu herpes simplex ocular, din cauza posibilitatii de perforare a corneei. Corticosteroizii pot provoca tulburari psihice de la euforie, insomnie, modificari ale dispozitiei, schimbari de personalitate si depresie severa, pâna la manifestari psihotice clare. Corticosteroizii pot agrava, de asemenea, labilitatea emotionala preexistenta sau tendintele psihotice. Corticosteroizii trebuie utilizati cu precautie la pacientii cu colita ulcerativa nespecifica, diverticulita, anastomoze recente, ulcer gastro-duodenal activ sau latent, insuficienta renala, hipertensiune arteriala, osteoporoza si miastenia gravis. Riscul de infectare cu virusul varicelei este crescut la pacientii afl